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                    分級護理制度幾級

                    2016-03-17 10:55:21 試題 來源:http://www.bookcoversale.com 瀏覽:

                    導讀: 分級護理制度幾級(共5篇)最新分級護理制度試題分級護理制度試題姓名: 科室: 得分:一 填空題:(每空1分) 1 分級護理是患者在住院期間,醫護人員根據患者 和(或) 進行評定而確定的護理級別。8 病情...

                    歡迎來到招生考試網http://www.bookcoversale.com/試題欄目,本文為大家帶來《分級護理制度幾級》,希望能幫助到你。

                    篇一:《最新分級護理制度試題》

                    分級護理制度試題

                    姓名: 科室: 得分:

                    一.填空題:(每空1分) 1.分級護理是患者在住院期間,醫護人員根據患者 和(或) 進行評定而確定的護理級別。

                    8.病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者可以確定為 級護理。自理能力重度依賴的患者可確定為 級護理。病情穩定或處于康復期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,10.應根據患者 安排具備相應能力的護士。

                    二.選擇題:(每題2分)

                    1.患者人院后確定病情等級的根據是: ( )

                    A、患者病情嚴重程度 B、患者的自理能力 C、病情和(或)自理能力 D、病情和自理能力的變化

                    2.如何確定自理能力的等級:( )

                    A、Barthel指數 B、患者的自理能力 C、病情 D、日常生活活動

                    3.如何確定患者護理分級( )

                    A、患者病情嚴重程度 B、病情或自理能力的變化 C、病情等級和(或)自理能力等級 D、病情和自理能力的變化

                    4.自理能力為重度依賴Barthel指數總分為( )

                    A、總分≤40 B、總分41-60 C、總分61-99 D、總分100

                    5.自理能力為輕度依賴Barthel指數總分為( )

                    A、總分≤40 B、總分41-60 C、總分61-99 D、總分100

                    6.自理能力為中度依賴Barthel指數總分為( )

                    A、總分≤40 B、總分41-60 C、總分61-99 D、總分100

                    7.自理能力為中度依賴需要照護的程度是( )

                    A、全部需要他人照護 B、大部分需要他人照護 C、少部分需要他人照護 D、無需要他人照護分級護理制度幾級

                    8.自理能力為輕度依賴需要照護的程度是( )

                    1

                    A、 全部需要他人照護 B、大部分需要他人照護 C、少部分需要他人照護 D、無需要他人照護

                    9.自理能力為重度依賴需要照護的程度是( )

                    A、 全部需要他人照護 B、大部分需要他人照護 C、少部分需要他人照護 D、無需要他人照護

                    10.特級護理病情依據:( )

                    A、病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者 B、自理能力重度依賴的患者。

                    C、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。 D、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。

                    11.下列哪項不是特級護理依據:( )

                    A、維持生命,實施搶救性治療的重癥監護患者 B、自理能力重度依賴的患者。

                    C、病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。

                    D、各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者 12.自理能力重度依賴的患者可確定為幾級護理:( )

                    A、特級護理 B、一級護理 C、二級護理 D、三級護理

                    13.下列哪項不是一級護理情況:( )

                    A、病情趨向穩定的重癥患者;

                    B、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。

                    C、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者

                    D、病情穩定,仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者

                    14.下列哪項不是二級護理情況:( )

                    A、病情趨于穩定或未明確診斷前,仍需觀察,且自理能力輕度依賴的患者;

                    B、病情穩定,仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者的患者;

                    C、病情穩定或處于康復期,且自理能力中度依賴的患者

                    D、病情穩定或處于康復期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者

                    15.病情穩定或處于康復期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者可確定為幾級護理:( ) A、特級護理 B、一級護理 C、二級護理 D、三級護理

                    16.患者進食時需極大幫助或完全依賴他人,或留置胃管。其Barthel 指數評定細則中 進食項目為多少分( )

                    A、15 B、10 C、5 D、0

                    17.患者穿衣時需部分幫助。其Barthel 指數評定細則中 穿衣項目為多少分( )

                    A、15 B、10 C、5 D、0

                    18.患者如廁時需極大幫助或完全依賴他人。其Barthel 指數評定細則中 如廁項目為多少分( )

                    A、15 B、10 C、5 D、0

                    19.患者平地行走 需部分幫助。其Barthel 指數評定細則中 平地行走項目為多少分()

                    A、15 B、10 C、5 D、0

                    20.患者控制大便 偶爾失控,或需要他人提示。其Barthel 指數評定細則中控制大便項目為多少分()

                    A、15 B、10 C、5 D、0

                    2

                    3

                    篇二:《分級護理制度》

                    患者在住院期間,醫護人員根據患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

                    一、特級護理:

                    (一)指征 :具備以下情況之一的患者,可以確定為特級護理

                    1.病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者分級護理制度幾級

                    2.重癥監護患者

                    3.各種復雜或者大手術后的患者

                    4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者

                    5.使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的患者

                    分級護理制度幾級

                    6.實施連續性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監護生命體征的患者

                    7.其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的患者

                    (二)護理要求:

                    1.將患者安置在監護室,搶救患者安置于搶救室,備好急救藥品和物品。

                    2.做好護理評估,按護理常規落實護理措施,做好護理記錄。

                    3.定時監測生命體征,嚴密觀察患者病情變化,及時準確記錄。

                    4.正確執行醫囑,認真落實各項治療措施。

                    5.按醫囑準確測量出入量,做好各種管道的護理,詳細記錄各種導管的出入液量。

                    6.認真做好基礎護理及專科護理。

                    (1)臥位合理,舒適安全,符合治療需要。

                    (2)保持床單位整潔,有污染及時更換。

                    (3)保持口腔清潔,做好口腔護理,每日給予口腔護理2次,預防感染;保持胡須、頭發整齊,洗臉。

                    (4)保持皮膚清潔、干燥,做好皮膚護理,預防壓瘡發生。每天床上擦浴,包括洗腳及會陰護理;協助病人翻身,至少2小時一次,病情危重限制翻動者例外,仔細觀察、評估皮膚情況,并記錄,做好床旁交接班。

                    (5)做好患者氣道管理,氣管切開患者按照專科護理常規執行,及時有效吸痰,保持呼吸道通暢。

                    (6)按醫囑給予飲食,保證進食安全,防止誤吸、嗆咳等。

                    (7)做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔,每日會陰護理1~2次。

                    7.對患者的重點治療、護理內容實施班班床頭交接。分級護理制度幾級

                    二、一級護理:

                    (一)指征 :具備以下情況之一的患者,可以確定為一級護理:

                    1.病情趨向穩定的重癥患者

                    2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者

                    3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者

                    4.生活部分自理,病情隨時可能發生變化的患者

                    (二)護理要求:分級護理制度幾級

                    1.每小時巡視患者,觀察患者病情變化。

                    2.根據醫囑正確實施治療、給藥措施。

                    3.按病情需要,配備急救用物以備必要時應用。

                    4.按照護理常規落實護理措施,加強基礎護理和專科護理,防止并發癥:

                    (1)保持床單位整潔,有污染及時更換。

                    (2)保持口腔清潔,需要時做好口腔護理,每日2次。

                    (3)保持皮膚清潔、干燥,做好皮膚護理,協助患者翻身,2小時一次,觀察、評估皮膚情況,并記錄,做好交接班,預防發生壓瘡。

                    (4)做好大小便護理,留置尿管的病人保持尿道口清潔,每日會陰護理1~2次。

                    (5)做好生活護理,協助自理缺陷患者喂水、喂飯,送藥到口。

                    6.認真做好心理護理,提供護理相關的健康指導。

                    三、二級護理:

                    (一)指征 :具備以下情況之一的患者,可以確定為二級護理:

                    1.病情穩定,仍需臥床的患者

                    2.生活部分自理的患者

                    (二)護理要求:

                    1.每2小時巡視患者,觀察患者病情變化。

                    2.根據患者病情,測量生命體征。

                    3.根據醫囑,正確實施治療、給藥措施。

                    4.根據患者病情,正確實施護理措施和安全措施。

                    5.提供護理相關的健康指導。

                    四、三級護理:

                    (一)指征 :具備以下情況之一的患者,可以確定為三級護理:

                    1.生活完全自理且病情穩定的患者

                    2.生活完全自理且處于康復期的患者

                    (二)護理要求:

                    1.每3小時巡視患者,觀察患者病情變化。

                    2.根據患者病情,測量生命體征。

                    3.根據醫囑,正確實施治療、給藥措施。

                    4.提供護理相關的健康指導。

                    記錄要求參照護理文件書寫規范。

                    篇三:《分級護理制度》

                    分級護理制度

                    為加強臨床護理工作,規范臨床分級護理及護理服務內容,保證護理質量,保障病人安全,根據衛生部制定的《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》,特修訂分級護理制度。

                    1.分級護理是指病人在住院期間,醫護人員根據病人病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。

                    2.分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分別標志,特級護理為綠色三角,一級護理為紅色三角,二級護理為黃色三角,三級護理不設標志。

                    3.分級護理原則及其要點:

                    特級護理

                    (1)具備以下情況之一的病人,可以確定為特級護理:

                    ①病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的病人。 ②重癥監護病人。

                    ③各種復雜或者大手術后的病人。

                    ④嚴重創傷或大面積燒傷的病人。

                    ⑤使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的病人。

                    ⑥實施連續性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監護生命體征的病人。

                    ⑦ 其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的病人。

                    (2)對特級護理病人的護理包括以下要點:

                    ①嚴密觀察病人病情變化,監測生命體征。

                    ②根據醫囑,正確實施治療、給藥措施。

                    ③根據醫囑,準確測量出入量。

                    ④根據病人病情,正確實施基礎護理和專科護理,如:口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施。

                    ⑤ 保持病人的舒適和功能體位。

                    ⑥ 實施床旁交接班。

                    一級護理

                    (1)具備以下情況之一的病人,可以確定為一級護理: ①病情趨向穩定的重癥病人。

                    ②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的病人。

                    ③生活完全不能自理且病情不穩定的病人。

                    ④生活部分自理,病情隨時可能發生變化的病人。

                    (2)對一級護理病人的護理包括以下要點:

                    ①每小時巡視病人,觀察病人病情變化。

                    ②根據病人病情,測量生命體征。

                    ③根據醫囑,正確實施治療、給藥措施,觀察用藥后反應。

                    ④根據病人病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施。

                    ⑤ 提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

                    二級護理

                    (1)具備以下情況之一的病人,可以確定為二級護理: ①病情穩定,仍需臥床的病人。

                    ②生活部分自理的病人。

                    (2)對二級護理病人的護理包括以下要點:

                    ①每2小時巡視病人,觀察病人病情變化。

                    ②根據病人病情,測量生命體征。

                    ③根據醫囑,正確實施治療、給藥措施,觀察用藥后反應。 ④根據病人病情,正確實施護理措施和安全措施。

                    ⑤提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

                    三級護理

                    (1)具備以下情況之一的病人,可以確定為三級護理: ①生活完全自理且病情穩定的病人。

                    ②生活完全自理且處于康復期的病人。

                    (2)對三級護理病人的護理包括以下要點:

                    ①每3小時巡視病人,觀察病人病情變化。

                    ②根據病人病情,測量生命體征。

                    ③根據醫囑,正確實施治療、給藥措施,觀察用藥后反應。 ④提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

                    4、護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規,并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃,按照護理程序開展護理工作。 護士實施的護理工作包括:

                    (1)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

                    (2)正確實施治療、給藥及護理措施,并觀察、了解患者的反應;

                    (3)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

                    (4)提供護理相關的健康指導。

                    篇四:《分級護理制度》

                    [篇一:分級護理制度]

                    醫護人員根據患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理,并根據患者的情況變化進行動態調整。

                    分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。(標記:一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設標記)

                    (1)特級護理

                    1)具備以下情況之一的患者,可以確定為特級護理:

                    ①病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;

                    ②重癥監護患者;

                    ③各種復雜或者大手術后的患者;

                    ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者;

                    ⑤使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的患者;

                    ⑥實施連續性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴密監護生命體征的患者;

                    ⑦其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的患者。

                    2)護理要點:

                    ①嚴密觀察患者病情變化,監測生命體征;

                    ②根據醫囑,正確實施治療、給藥措施;

                    ③根據醫囑,準確測量出入量;

                    ④根據患者病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;

                    ⑤保持患者的舒適和功能體位;

                    ⑥實施床旁交接班。分級護理制度

                    (2)一級護理

                    1)具備以下情況之一的患者,可以確定為一級護理:

                    ①病情趨向穩定的重癥患者;

                    ②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

                    ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者;

                    ④生活部分自理,,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應考慮自己的負擔能力。

                    2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規定,對一級護理的病人,護士每隔15-30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。

                    3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩定的重癥恢復期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規定每1-2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。

                    4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3-4小時巡視1次。

                    [篇四:內分泌科分級護理制度]

                    (一)特級護理:

                    1、適應對象:病情危重,隨時可能發生病情變化,需要進行搶救的患者,重癥監護患者,重癥糖尿病使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的患者,昏迷,嚴重低鉀血癥,垂體危象的患者。

                    2、護理要求:

                    (1)專人護理,將患者安置到搶救室。

                    (2)嚴密觀察病情變化和生命體征,做好交接班及危重患者護理記錄。

                    (3)準備搶救儀器和搶救藥物。

                    (4)及時執行醫囑,落實各項治療措施。

                    (5)滿足患者基本生活需要,使患者清潔舒適。

                    1、每日落實晨晚間護理,保持床單位,衣褲清潔,干燥,及時清潔面部,口腔,頭發,皮膚,會陰,足部等,使病人舒適,酌情修剪指甲。

                    2、協助患者翻身,床上移動,落實壓倉預防及護理。

                    3、做好失禁護理,協助患者床上使用便器,留置尿管患者每日尿道口消毒2次。

                    4、協助患者進食,飲水(進食者除外)。

                    (二)一級護理

                    1、適應對象:病情趨向穩定的鐘正南患者,治療期間需要嚴格臥床的患者,生活完全不能自理且病情不穩定的患者,糖尿病酮癥酸中毒,低鉀血癥,甲減粘液性水腫,甲亢危象前期。

                    2、護理要求:

                    (1)每小時巡視病人一次,密切觀察病情變化。

                    (2)根據病情測量生命體征,如有異常及時通知醫生。

                    (3)根據醫囑實施治療給藥措施,指導專科用藥,觀察用藥的滴速及藥物反應,病人的主訴

                    (4)加強基礎護理,臨證施護及專科護理。

                    1、保持病室安靜,溫度適宜

                    2、保持床單位清潔

                    3、做好口腔護理,會陰護理,皮膚護理及足部護理

                    4、保證病人安全,加用床擋

                    5、根據病情準確記錄出入量

                    6、加強與病人的思想交流,減輕心理負擔

                    (5)提供疾病的健康指導:

                    1、休息與臥位應根據不同疾病進行具體護理,輕者休息或臥床休息,危重或做特殊檢查者絕對臥床休息。

                    2、根據不同疾病給予各種治療飲食并囑病人遵守膳食原則

                    3、要求向病人作必要的解釋取得合作,以保證試驗過程和標本采集準確無誤。

                    4、危象病人應絕對臥床休息,設專人護理,保持環境安靜,避免聲光等不良刺激

                    5、根據病種及病情向病人及家屬進行健康教育

                    (三)二級護理

                    1、適應對象:病情穩定,仍需要臥床的患者,生活部分自理的患者,如,單純糖尿病血糖下降不穩定,甲亢低鉀周期性麻痹患者。通風急性期。

                    2、護理要求:

                    (1)每2小時巡視患者一次,觀察患者病情變化

                    (2)根據病情測量生命體征,觀察自覺癥狀,如有異常及時通知醫師

                    (3)根據醫囑正確實施治療給藥措施,指導專科用藥,觀察用藥后的反應

                    (4)加強基礎和專科護理

                    1、保持床單位整潔,做好各項宜教

                    2、做好會陰護理,足部護理,皮膚護理

                    3、根據病情給予適當的運動指導

                    (5)對患者提供與疾病相關的健康指導

                    1、根據病種及病情向病人及家屬進行飲食指導

                    2、根據病種及病情為患者制定簡單的運動計劃

                    3、為患者提供相關的保健知識

                    (三)三級護理

                    1、適應對象:生活完全自理并且病情穩定的患者,生活完全自理并且處于康復期的患者。如,糖尿病控制穩定的患者,亞甲炎,甲亢,糖耐量異常,血脂異常。

                    2、護理要求:

                    (1)每3小時巡視患者,觀察患者病情變化

                    (2)根據患者病情測量生命體征

                    (3)根據醫囑,正確實施治療及給藥措施

                    (4)指導患者采取措施預防跌倒

                    (5)提供護理相關的健康指導及功能鍛煉

                    (6)定時通風,保持病室空氣清新及環境清潔

                    篇五:《醫療核心制度》

                    [篇一:衛生部醫療核心制度]

                    衛生部醫院核心制度是確保醫院醫療護理質量,規范診療行為,杜絕醫療事故發生的重點規范制度,也是醫務人員正常醫療活動中必須遵守的工作規則。

                    1、嚴格實行首科首診醫師負責制,接診醫師應做到熱情接待病人,認真詢問病史,詳細進行體格檢查,病歷記錄完整,不推委病人。

                    2、對急危重病人,如診斷不清又不能轉診,應及時就地進行搶救,如遇特殊情況應請示上級醫師或醫務科。

                    3、首診醫師接診病人牽涉到他科情況者需請有關科會診,并有詳細記錄,涉及到多科疾病要請示上級醫師或醫務科。醫療核心制度

                    4、對急危病人收治入院,首診醫師應隨同值班護士一起將病人送入病房,醫院介紹病人。

                    3、對危急、重病人轉院時,如估計途中可能加重病情或死亡者,應留院處置,待病情穩定或危險過后,再行轉院。轉院途中應有醫務人員陪同。

                    4、病人如需要專科治療,須經轉入科同意,轉出科寫轉科記錄,并通知住院處。

                    5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時,應按主要疾病(或原收治科)確定收治科室,嚴防互相推委,延誤治療。

                    急診搶救制度

                    1、搶救室設備要齊全,制度要嚴格,做到隨時投入急救工作,在搶救當中需要各有關科室支持時,必須及時、積極地給予支持;病人需要轉入病房時,要及時收容,嚴禁推拖,搶救科室有呼救權和轉診權。

                    2、一切急救用品施行“四定制度”(定數量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現故障,搶救室物品一律不外借,值班護士要接班交班,并作記錄。

                    3、參加搶救的醫護人員要嚴肅認真,緊張而有序地工作,由主要的醫師和護士長組織搶救,必要時科主任或院領導組織有關科室共同進行搶救,各級人員應聽從指揮,既要明確分工,又要密切合作。

                    4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽,非參加搶救的人員,未經負責人允許,不得進入搶救室。

                    5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時,應及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄,要準確、清晰、扼要、完整,而且必須注明執行時間。

                    6、醫護密切配合,完成自己所擔負的任務,口頭醫囑要求準確、清楚,尤其是藥物的使用,如藥、藥量、給藥途徑和時間等,護士要復述一遍避免有誤,并及時記錄于病歷上補開處方。

                    7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起,以便統計與查對,避免醫療差錯。

                    8、病人經搶救后,如病情不允許搬動者,應留在搶救室繼續觀察與治療,確定專人看護或經常巡視。

                    9、對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。

                    10、搶救室物品使用后,要及時歸還原處,清理補充并保持整齊清潔。

                    11、不得因搶救而忽視正規操作和傳染病人的消毒隔離,以免造成事故和交叉感染。

                    病歷書寫制度

                    1、病歷記錄應用鋼筆書寫,語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔,不得刪改、剪貼、倒填,醫生應簽全名。

                    2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫,醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

                    3、住院病歷的書寫要求:

                    (1)新入院病人的病歷在24小時內完成,并由本院執業醫師書寫入院錄。對于實習、進修生書寫的病歷,帶教老師應在72小時內完成修改任務。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄,情況許可時,隨時完成病歷。

                    (2)病歷書寫應包括一般項目、主訴、現病史、個人生活史(女性應包括月經、生育史),家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結、初步診斷、治療處理意見等。

                    (3)實習醫生或進修醫生書寫的病歷由帶教醫生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充,并簽名。書寫過程中出現錯字時,應用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應重抄。

                    (4)首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。

                    (5)病程記錄包括病情變化,檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應上級醫生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況,每天至少記錄一次,搶救記錄具體到分鐘,來不及記錄時,應在搶救完成后6小時內據實補記;病重患者至少每二天記錄一次,病情穩定后可3天一次病程記錄;病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次,上級醫師應及時冠簽。住院滿30天的病人應書寫階段小結。

                    (6)上級醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成。主治醫師查房記錄要求每周兩次。主任醫師或副主任醫師以上醫師查記錄要求每周一次。

                    (7)科間會診由會診醫師填寫會診意見單并簽字,集體會診及疑難病例討論,應做詳細記錄。

                    (8)手術病人的術前小結、術前討論、手術同意書、手術記錄等,均應詳細填寫。

                    (9)醫生輪換時,應書寫交、接班記錄。

                    (10)凡決定轉科或轉院必須書寫記錄,轉科記錄由經管醫生書寫;轉院記錄由主治醫生書寫,科主任審查簽字。

                    (11)出院記錄于病人出院前完成,內容包括病歷摘要,治療經過,各項檢查要求,出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成,除書寫病歷摘要、治療經過,還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,填寫好死亡小結,死亡討論在7天內完成。

                    (12)各種知情同意書(包括手術同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應在醫療活動前完成。

                    醫生值班、交接班制度

                    1、各科在非辦公時間及節假日,須設有值班醫師。

                    2、值班醫師每日下班前到科室,接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。

                    3、各科醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交接班工作。值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄,并扼要記入值班日志。

                    4、負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷,給予必要的醫療處置。

                    5、值班醫師遇有疑難問題時,應請經治醫師或上級醫師處理。

                    6、值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時,必須向值班護士說明去向。

                    7、值班醫師不得脫離工作崗位,如因搶救病員而未得到休息時,科主任可根據情況給予適當補休。

                    8、每日晨,值班醫師應將值班中病房情況在晨會交待,重點病員向主治或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

                    9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位,隨時應診急診病人,以保證臨床醫療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫師應搞好交接班,特殊病人重點交班,觀察室病人床邊交接;接班醫師未到位,交班醫師不得擅自離崗;遇有疑難病人,要在上級醫師指導下處理。

                    10、各科不得安排尚未取得執業醫師資格的醫務人員單獨上崗。

                    查對制度

                    (一)醫囑查對制度

                    1、上午轉抄醫囑后,須經2-3人查對。

                    2、查對醫囑者均應在查對登記本簿上登記簽全名。

                    3、臨時醫囑應記錄執行時間,簽全名。若有疑問的醫囑,必須詢問清楚后,方可執行。

                    4、搶救病人時,醫生下達口頭醫囑,執行者須復誦一遍,待醫生認為無誤后,方可執行;保留用過的空瓶,經倆人核對后,再棄去。

                    5、整理醫囑后,必須經第二人查對后執行。

                    6、護士長每周應總查對醫囑2-3次。

                    (二)服藥、注射、輸液,處置查對制度

                    1、服藥、注射、輸液,處置前必須嚴格三查七對;三查:備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

                    2、備藥前檢查藥品質量,注意水劑、片劑有無變質;安瓿針劑有無裂隙,有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。

                    3、擺藥后,必須經第二人核對后方可執行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。

                    4、易致過敏的藥物,給藥前應詢問有無過敏史,使用麻醉藥、毒藥、精神藥時,要經過反復核對,用后保留安瓿。

                    5、發藥或注射時如,如病人提出疑問,應及時查清方可執行。

                    (三)輸血查對制度

                    1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。

                    2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符,交叉配血的報告有無凝集。

                    3、輸血前交叉配血報告要經兩人核對無誤后,方可執行,執行完畢,報告單應貼在病歷上。

                    4、輸血完畢,應保留血袋,以備必要時送驗。

                    (四)飲食查對制度

                    1、每日查對醫囑后,抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外),將飲食通知交配餐員,護士與配餐員均應在飲食單上簽全名。

                    2、發飲食前,查對飲食單上與飲食種類是否相符。

                    3、開飯前,在病人床頭再次核對。

                    (五)手術室查對制度

                    1、術前準備時,接手術病人時,應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、病歷及x線片等。

                    2、查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等;

                    3、準備體位和消毒皮膚前。再次核對手術通知單、病歷、x光片、診斷報告單等,防止手術錯誤;

                    4、查無菌包的消毒日期是否全符要求,包內器械是否齊全;

                    5、手術臺上一切用物均應點數,由洗手護士與巡回護士對點,無洗手護士時,由醫生與巡回護士對點,并記錄備查。

                    6、凡體腔或深部組織手術,不允許用小紗塊,一定要用尾巾,同時必須清點數目并登記,待術畢,數目相符才棄之。

                    7、凡體腔或深部組織手術,關腹或縫合前,須經洗手護士、巡回護士兩人核對用物,用時術者清理腹腔完畢后,方能關腹或縫合切口。

                    8、凡屬于手術清點范圍內的物品,未經巡回護士許可,不得隨意拿出手術間。術中增減物品,應當時作詳細記錄。

                    9、術中急救用藥,應將用過安瓿、血袋保留以備查對,手術后再丟棄。

                    10、關完體腔,再次清點手術中所有物品,在記錄本上簽名。

                    11、手術取下的標本,應由洗手護士與手術者核對后,再填寫病理特檢單送檢。

                    (六)供應室查對制度

                    1、準備器械包時,要查對品名、數量、質量及清潔度,各種器械包必須經護士二人查對無誤后方可包裝滅菌,并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。

                    2、發無菌物品者,應認真清點品名、數量、物品滅菌日期。

                    3、定期清點過期包及滅菌物品,及時處理重新滅菌。

                    4、回收物品時,要查對數量、質量、清潔處理狀況,若發現物品短少、損壞,則按賠償制度處理。

                    5、滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發出使用。

                    分級護理制度

                    (一)特別護理

                    1、病情依據

                    (1)病情危重,隨時需要搶救的病人;

                    (2)各種復雜的大手術或新開展的大手術,如器官移植;

                    (3)各種嚴重外傷,如大面積燒傷等;

                    2、護理要求

                    (1)設專人守護,嚴密觀察病情,備齊急救物品、器材,隨時準備搶救;

                    (2)制定護理計劃,設特別護理記錄單,根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。

                    (3)認真細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保病人診療安全。

                    (二)一級護理

                    1、病情依據

                    (1)病重、病危、各大手術后需要嚴格臥床休息,生活不能自理者;

                    (2)各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;

                    (3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產嬰兒;

                    2、護理要求

                    (1)嚴格臥床休息,解決生活上的各種需要;

                    (2)注意心理護理;

                    (3)嚴密觀察病情,每15—30分鐘巡視病人,定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等,根據病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應及效果,并及時做好各項護理記錄。

                    (4)加強基礎護理,防止發生合并癥,保持室內清潔、整齊、空氣新鮮,防止交叉感染。

                    (5)加強營養,鼓勵病人進食。

                    (三)二級護理

                    1、病情依據

                    (1)病重期急性癥狀消失,大手術后病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;

                    (2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;

                    (3)一般手術后或輕型先兆子癇等。

                    2、護理要求

                    (1)臥床休息,根據病情許可,可在床上坐起;

                    (2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果,每1—2小時巡視病人一次;

                    (3)加強基礎護理,協助翻身,加強口腔,皮膚護理,防止發生合并癥;

                    (4)給予生活上的必要照顧,如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

                    (四)三級護理

                    1、病情依據

                    (1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等;

                    (2)各種疾病術后恢復期或即將出院的病人;

                    (3)可以下床活動,生活可以自理者。

                    2、護理要求

                    (1)按常規每天測量體溫、脈搏、呼吸,掌握病人的病情、心理狀況;

                    (2)督促遵守院規,保證休息,注意病人飲食,每日巡視3—4次;

                    (3)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導;

                    (4)進行衛生宣教。

                    手術分級管理制度

                    一、醫師分級

                    1、住院醫師:取得執業醫師資格后的醫師。

                    2、主治醫師:取得主治醫師資格后的醫師。

                    3、正、副主任醫師:取得相應資格后的醫師。

                    二、手術分級;手術根據復雜程度分為:

                    1、一級手術:普通常見的基本手術。

                    2、二級手術:中等手術。

                    3、三級手術:疑難重癥大手術。

                    4、四級手術:新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

                    三、各級醫師參加手術的范圍

                    醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持,住院醫師參加,禁止低級別醫師做高級別手術。

                    四、手術批準權限:決定手術治療方式、參加人員及具體分工

                    1、一、二、三級擇期手術由科主任批準。

                    2、急診手術由二線班批準。

                    3、四級手術由醫務科及主管院長批準。

                    [篇二:醫療核心制度]

                    一、基本要求

                    (一)病歷書寫要認真執行衛生部制定的<病歷書寫基本規范>,應當客觀、真實、準確、及時、完整。

                    (二)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、中性筆,門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。

                    (三)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

                    (四)病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

                    (五)病歷應當按照規定的內容書寫,并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過合法執業的上級醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由院、科兩級根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷,

                    (六)上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。

                    (七)因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,相關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

                    (八)病歷書寫中涉及的診斷,包括中醫診斷和西醫診斷。其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

                    (九)對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字;因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

                    二、門(急)診病歷書寫要求及內容

                    (十)門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

                    (十一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

                    (十二)門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

                    (十三)門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。

                    復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

                    急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

                    (十四)門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

                    (十五)搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。

                    三、住院病歷書寫要求及內容

                    (十六)住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

                    (十七)住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

                    入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

                    (十八)入院記錄的要求及內容:

                    1、患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

                    2、主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

                    3、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫,并結合中醫問診要求,記錄目前情況。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其它疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。

                    4、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

                    5、個人史,婚育史、女性患者的月經史,家族史。

                    6、體格檢查應當按照系統順序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況(包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等),皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統等。

                    7、專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

                    8、輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如系在其它醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。

                    9、初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。

                    10、書寫入院記錄的醫師簽名。

                    (十九)再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄,其特點有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然后再書寫本次入院的現病史。

                    (二十)患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

                    (二十一)患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

                    (二十二)病程記錄是指繼住院志之后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及其理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

                    (二十三)病程記錄的要求及內容:

                    1、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據,鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

                    2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫,也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄日期,另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

                    3、上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

                    主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄,內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

                    4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄(應另立專頁書寫)。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

                    5、交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際,交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

                    6、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

                    7、階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

                    8、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

                    9、會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫療機構協助診療時,分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄(專頁)。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

                    10、術前小結是指在患者手術前,由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

                    11、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施等進行討論的記錄(應另立專頁書寫)。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

                    12、麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止日期、麻醉醫師簽名等。

                    13、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、術中出現的情況及處理等。

                    14、手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄,應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

                    15、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后及時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

                    (二十四)手術同意書是指手術前,經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

                    (二十五)特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

                    (二十六)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

                    (二十七)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

                    (二十八)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

                    (二十九)醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時,護士應當復述一遍。搶救結束后,醫師應當立即核實并補記醫囑。

                    (三十)輔助檢查報告單是指患者住院期間所做檢驗、檢查結果的記錄。內容包括:患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或印章等。

                    (三十一)體溫單為表格式,以護士填寫為主,內容包括:患者姓名、科室、病床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院天數等。

                    (三十二)護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

                    一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括:患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名。

                    危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括:患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等,記錄時間應具體到分鐘。

                    [篇三:十三項醫療核心制度]

                    一、首診負責制度

                    (一)、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室,首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

                    (二)、首診醫師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

                    (三)、首診醫師下班前,應將患者移交接班醫師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。

                    (四)、對急、危、重患者,首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病,應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者,首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限,需轉院者,首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

                    (五)、首診醫師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

                    二、三級醫師查房制度

                    (一)、醫療機構應建立三級醫師治療體系,實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

                    (二)、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房,應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。

                    (三)、對急危重患者,住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。

                    (四)、對新入院患者,住院醫師應在入院8小時內查看患者,主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

                    (五)、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。

                    (六)、查房內容:

                    1、住院醫師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

                    2、主治醫師查房,要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。

                    3、主任醫師(副主任醫師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。

                    三、疑難病例討論制度

                    (一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

                    (二)、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。

                    (三)、主管醫師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發言準備。

                    (四)、主管醫師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

                    四、會診制度

                    (一)、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

                    (二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

                    (三)、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平。

                    (四)、科間會診:患者病情超出本科專業范圍,需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

                    (五)、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開,業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。

                    醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則一年舉行≥2次,由醫政(務)科主持,參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

                    (六)、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部<醫師外出會診管理暫行規定>(衛生部42號令)有關規定執行。

                    五、危重患者搶救制度

                    (一)、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范,并建立定期培訓考核制度。

                    (二)、對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責,重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。

                    (三)、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

                    (四)、在搶救危重癥時,必須嚴格執行搶救規程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合,口頭醫囑要求準確、清楚,護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。

                    (五)、搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好。急救用品必須實行“五定”,即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

                    六、手術分級管理制度

                    (一)、手術分類

                    根據手術過程的復雜性和手術技術的要求,把手術分為四類:

                    1、四類手術:手術過程簡單,手術技術難度低的普通常見小手術。

                    2、三類手術:手術過程不復雜,手術技術難度不大的各種中等手術;

                    3、二類手術:手術過程較復雜,手術技術有一定難度的各種重大手術;

                    4、一類手術:手術過程復雜,手術技術難度大的各種手術。

                    (二)、手術醫師分級

                    所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格,且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務,規定手術醫師的分級。

                    1、住院醫師

                    2、主治醫師

                    3、副主任醫師:(1)低年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以內。(2)高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上。

                    4、主任醫師

                    (三)、各級醫師手術范圍

                    1、住院醫師:在上級醫師指導下,逐步開展并熟練掌握四類手術。

                    2、主治醫師:熟練掌握三、四類手術,并在上級醫師指導下,逐步開展二類手術。

                    3、低年資副主任醫師:熟練掌握二、三、四類手術,在上級醫師參與指導下,逐步開展一類手術。

                    4、高年資副主任醫師:熟練完成二、三、四類手術,在主任醫師指導下,開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

                    5、主任醫師:熟練完成各類手術,特別是完成開展新的手術或引進的新手術,或重大探索性科研項目手術。

                    (四)、術審批權限

                    1、正常手術:原則上經科室術前討論,由科主任或科主任授權的科副主任審批。

                    2、特殊手術:凡屬下列之一的可視作特殊手術,須經科室認真進行術前討論,經科主任簽字后,報醫政(務)科備案,必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫師應當機立斷,爭分奪秒,積極搶救,并及時向上級醫師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。

                    (1)手術可能導致毀容或致殘的;

                    (2)同一患者因并發癥需再次手術的;

                    (3)高風險手術;

                    (4)本單位新開展的手術;

                    (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

                    (6)被手術者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士等;

                    (7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按<中華人民共和國執業醫師法>有關規定辦理相關手續。

                    七、術前討論制度

                    (一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,必須進行術前討論。

                    (二)、術前討論會由科主任主持,科內所有醫師參加,手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

                    (三)、討論內容包括:診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

                    (四)、對于疑難、復雜、重大手術,病情復雜需相關科室配合者,應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診,并做好充分的術前準備。

                    八、查對制度

                    一、臨床科室

                    1、開醫囑、處方或進行治療時,應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

                    2、執行醫囑時要進行“三查七對”:操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

                    3、清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。

                    4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。

                    5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度——六、查對制度)確保輸血安全。

                    二、手術室

                    1、接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

                    2、手術前,必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

                    3、凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

                    4、手術取下的標本,應由巡回護士與手術者核對后,再填寫病理檢驗送檢。

                    三、藥房

                    1、配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

                    2、發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。

                    四、血庫

                    1、血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。

                    2、發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

                    五、檢驗科

                    1、采取標本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

                    2、收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

                    3、檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。

                    4、檢驗后,查對目的、結果。

                    5、發報告時,查對科別、病房。

                    六、病理科

                    1、收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

                    2、制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。

                    3、診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

                    4、發報告時,查對單位。

                    七、放射線科

                    1、檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

                    2、治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

                    3、發報告時,查對科別、病房。

                    八、理療科及針灸室

                    1、各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

                    2、低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。

                    3、高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。

                    4、針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。

                    九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

                    1、檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

                    2、診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

                    3、發報告時查對科別、病房。

                    其他科室亦應根據上述要求,制定本科室工作的查對制度。

                    九、醫生交接班制度

                    一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師,二線值班人員為主治醫師或副主任醫師,三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

                    二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班,聽取交班醫師關于值班情況的介紹,接受交班醫師交辦的醫療工作。

                    三、對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項,向接班醫師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字,并注明日期和時間。

                    四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師,二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難,應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時,主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時,應及時報告醫院總值班或醫政(務)科。

                    五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位,遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時,必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中,但須留聯系方式,接到請求電話時應立即前往。

                    六、值班醫師不能“一崗雙責”,如即值班又坐門診、做手術等,急診手術除外,但在病區有急診處理事項時,應由備班進行及時處理。

                    七、每日晨會,值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告,并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

                    十、新技術準入制度

                    一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

                    二、實施者提出書面申請,填寫<開展新業務、新技術申請表>,提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策,科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

                    三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證,提出意見,報主管院長批準后方可開展實施。

                    四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書,并應履行相應告知義務。

                    五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控,及時組織會診和學術討論,解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

                    六、新業務、新技術完成一定例數后,科室負責及時總結,并向醫政(務)科提交總結報告,醫政(務)科召開學術委員會會議,討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

                    七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展,并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作,密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。

                    十一、病歷管理制度

                    一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

                    四級病歷質量監控體系:

                    1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

                    2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等,每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。

                    3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成,負責對歸檔病歷的檢查。

                    4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。

                    二、貫徹執行衛生部<病歷書寫基本規范(試行)>(衛醫發[2002]190號)、<醫療機構病歷管理規定>(衛醫發[2002]193號)及我省<醫療文書規范與管理>的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

                    三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

                    1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。

                    2、平診患者入院后,主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

                    3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。

                    4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

                    5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。

                    四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。

                    五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

                    六、依據<省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法>的要求與規定,建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

                    十二、病歷書寫規范

                    1、統一用藍黑墨水,要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。

                    2、使用規范的漢字;數字用阿拉伯數字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。

                    3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補,個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫師修改一律用紅色墨水筆,簽署修改的日期和全名。每頁修改3處以上需要重新書寫。

                    4、普通病人24小時以內完成入院病歷、危重病人6小時以內完成;首次病程記錄當班完成,急診手術病人術前完成。

                    5、病程記錄一般1次/2-3天,入院及術后3天至少每天1次,危重病人1次/天,有病情變化隨時記錄,慢性病人可以1次/周,階段小節1次/月。

                    6、入院前3天有三級醫師查房記錄:新入院的普通病人48小時以內有主治醫師以上查房并記錄,72小時以內有副主任醫師以上查房并記錄。

                    7、手術前有主治醫師以上查房記錄或討論記錄。

                    8、疑難危重病人有討論記錄,重大手術有術前討論記錄。

                    9、專科病人要有轉入、轉出記錄,并及時完成。

                    10、落實簽字制度:凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的,需簽寫知情同意書。

                    11、凡診療操作,術前術后有操作人員的記錄。

                    12、輔助檢查報告單24小時以內要貼回病歷,張貼單的楣欄要填寫完整。

                    十三、臨床用血審核制度

                    1、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度,嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

                    2、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液,不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

                    3、各科室用血,必須根據輸血原則,嚴防濫用血源。

                    4、預約血辦法:患者需輸血時,應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單,值班護士按醫囑行“三對”后,給病人采交叉血,試管上應貼標簽,并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

                    5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量,應及時與血站聯系,備好各型血液,保證

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